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Annιe scolaire 2010/2011
Lιlθve : Classe : ........................
Nom : .. Prιnom : .
Nι(e) le .. ΰ ..
Nationalitι(s) : Sexe : ................ (F ou M)
Langue(s) maternelle(s) : ..
Langue(s) parlιe(s) : ..
Classe 2009-2010 : ......... .. □ Ecole franηaise Nom : . ........................
□ Ecole francophone Nom : .
□ Autre Nom : .
Le pθre :
Nom : ... Prιnom :
Profession : . .
Adresse : ...
Tιlιphone : Domicile : . Travail : . ..
Cellulaire : Email:
La mθre :
Nom : Prιnom : .
Profession : . ..
Adresse (si diffιrente de celle du pθre) : ..
.
Tιlιphone : Domicile : . Travail : .
Cellulaire : Email: .............................................................
Les frθres et surs :
Nom Prιnom Date de naissance
Signature Fait ΰ , le ..