Ecole Française Marcel-Pagnol d’Abuja

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Année scolaire 2010/2011					Classe : …………..

F  I  C  H  E      D  E       R  E  N  S  E  I  G  N  E  M  E  N  T  S

Nom : …………………………….….………..…	Prénom :  ……………………………   Sexe :    F    ou    M

N° de téléphone du domicile		: ………………………………………..		

N° de téléphone du travail du père	: ………………………………………..

N° de cellulaire du père			: ………………………………………..

N° de téléphone du travail de la mère	: ………………………………………..

N° de cellulaire de la mère		: ………………………………………..

E-mail du père : ..............................@.....................    E-mail mère : .................................@..........................


Personne(s) autorisée(s) à récupérer l’élève après les cours  (hormis les parents):

Nom				Prénom					Fonction

………………………………….		…………………………………		……………………………

………………………………….		…………………………………		……………………………

………………………………….		…………………………………		……………………………

L’élève porte-t-il des lunettes ?			OUI   ou   NON		

L’élève est-il sujet à des crises de :		- paludisme ?		OUI   ou   NON

					- asthme ?		OUI   ou   NON

					- épilepsie ?		OUI   ou   NON

L’élève est-il allergique ?	OUI   ou   NON		(Si OUI , à quoi ? ……………......……………)

L’élève est-il hémophile ?	OUI   ou   NON

L’élève est-il diabétique ?	OUI   ou   NON

Autre problème à signaler  : ..…………………………………………………………………………

Personne(s) à prévenir en cas d’accident ou de maladie (hormis les parents) :


Nom		Prénom			Qualité			Téléphone

………………………..	……………………….       …………………………………	       …………………..

……………..…………………………………	    …………………………………       …………………..

………………………..	……………………	   …………………………………	      …………………...

En cas de blessure ou d’accident léger les premiers soins sont portés aux élèves. Dans les cas plus graves,
les familles sont informées afin qu’elles viennent récupérer leur enfant. En cas d’urgence, les enfants sont conduits
à la clinique ZANKLI, et  les familles en seront informées.


Abuja, le …………………. 							Signature des parents